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產前超聲檢查胎兒肺靜脈異位引流的研究進展
作者：孫雪，張穎，王彧，張東雨，雷文嘉，胡古月，中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科
肺靜脈異位引流（anomalouspulmonaryvenousconnection，APVC）是一組非常嚴重的先天性心臟病，占活產兒先天性心臟病的5.8%。根據異常連接的肺靜脈數量，通常可將其分為完全型和部分型，前者占30%~40%，後者占60%~70%。完全型肺靜脈異位引流（totalanomalouspulmonaryvenousconnection，TAPVC）是指所有肺靜脈不直接匯入左心房，而與右心房或體靜脈系統連接的一種先天性畸形。部分型肺靜脈異位引流（partialtotalanomalouspulmonaryvenousconnection，PAPVC）是指4支肺靜脈中1~3支未與左心房直接連接，而與右心房或體靜脈相連的一種先天性畸形。在產前胎兒心臟超聲檢查中要排除TAPVC，必須至少顯示1條肺靜脈匯入左心房，要排除PAPVC則需要顯示4條肺靜脈全部匯入左心房。
在臨床實際操作中同時顯示4條肺靜脈非常困難，因此產前很容易漏診。對於APVC患兒，尤其是TAPVC，很容易在新生兒期就出現肺動脈高壓、右心衰竭等癥狀，尤其當合並肺靜脈梗阻時，患兒將出現肺水腫和心衰竭等難以控制的並發癥，準確的產前診斷可以使出生後的APVC患兒得到及時的救治，大大提高存活率。
1.APVC的形成
胚胎4~5周時，原始肺靜脈叢逐步融合形成共同肺靜脈幹，並與原始左心房後壁連接。胚胎5~6周時，共同肺靜脈幹的肺端靜脈叢匯合形成左、右2支靜脈，隨即又各自發育形成2支靜脈，共4支肺靜脈。隨後，原始肺靜脈叢與內臟靜脈叢的連接退化吸收，共同肺靜脈幹與原始左心房融合形成左心房主體，4支肺靜脈血流入左心房。當共同肺靜脈幹發育不全、退化或者閉鎖時，原始肺靜脈叢與內臟靜脈叢的連接殘留，可發育為TAPVC和PAPVC。
主要分為4種情況：①肺靜脈與左前主靜脈的連接殘留，可通過垂直靜脈、冠狀靜脈竇引流至右心房；②肺靜脈與右前主靜脈的連接殘留，可通過右上腔靜脈引流至右心房；③肺靜脈與右上主靜脈的連接殘留，可通過奇靜脈引流至右心房；④肺靜脈與臍卵黃靜脈系統的連接殘留，可以通過一條較長的血管，穿過食管裂孔連接至門靜脈、靜脈導管、下腔靜脈及其他屬支並引流至右心房。
2.APVC的血流動力學特點
2.1 胎兒時期的血流動力學特點
妊娠早、中期，由於胎兒尚未建立呼吸，肺處於不張狀態，僅有很少一部分肺血流量通過肺靜脈回流入左心房，大部分血流量通過動脈導管進入體循環。因為胎兒期均通過母體的胎盤進行血氧交換，所以即使存在APVC，通常也不會引起嚴重的血流動力學改變，左、右心系統比例正常，因此診斷難度增大。妊娠晚期，左、右心室進入肺組織的血流量增多，肺血流量逐漸增加，在右心系統中所占的排血量也逐漸增多，因此妊娠晚期APVC的胎兒右心系統較左心系統比例增大。
2.2 新生兒時期的血流動力學特點
新生兒期，隨著動脈導管生理性閉合，肺組織膨脹，左心系統占優勢，此時TAPVC患兒的左心房內無肺靜脈血液回流，因此會合並房間隔缺損或者卵圓孔未閉的右向左分流交通，以保證存活，分流量越大，兩側心房之間的壓力差越小，左心系統得到的混合血越多，有利於降低肺靜脈壓力和肺動脈阻力，否則早期即可出現肺動脈高壓。根據異位引流的肺靜脈數量、連接部位、肺靜脈阻塞程度、合並房間隔缺損等畸形，PAPVC患兒的癥狀和體征差異很大。多數患兒肺靜脈血流大量流入右心房，若合並肺靜脈梗阻和呼吸道感染等並發癥，早期極易出現難以控制的肺水腫、肺動脈高壓、體循環灌註不足，導致進行性低氧血癥等循環衰竭。
3.APVC的分型
3.1TAPVC的分型
Darling分型：①心上型：共同靜脈幹可以經垂直靜脈匯入左頭臂靜脈、奇靜脈進入上腔靜脈，亦可以直接連接上腔靜脈，最後匯入右心房；②心內型：共同靜脈幹可以直接匯入右心房或者通過冠狀靜脈竇至右心房；或4支肺靜脈分別直接匯入右心房；③心下型：共同靜脈幹可以通過門靜脈或者靜脈導管等其他靜脈連接下腔靜脈，最後匯入右心房；④混合型：同時包括上述2種甚至多種連接方式及引流途徑。
3.2PAPVC的分型
Brody分型，分為5型：①A型：右肺靜脈流入右上腔靜脈，最後進入右心房；②B型：右肺靜脈直接流入右心房；③C型：左肺靜脈通過垂直靜脈流經左頭臂靜脈和右上腔靜脈，最後進入右心房；④D型：左肺靜脈通過冠狀靜脈竇進入右心房；⑤E型（混合型）：存在上述2種或者2種以上異位連接類型。
4.APVC的超聲診斷
近年來，胎兒超聲心動圖檢查已成為產前診斷APVC最主要的技術。通過二維和彩色多普勒血流顯像（CDFI）對APVC進行診斷，多數情況下的圖像質量可以滿足臨床診斷的需要，是目前產前診斷APVC的重要方法。二維灰階血流成像（B-flowimaging，B-Flow）和高分辨率血流成像（highdefinitionflowimaging，HD-Flow）等血流成像技術是二維診斷的補充。三維超聲是產前篩查胎兒先天性心臟病的新方法，它可以更直觀、完整地顯示胎兒心臟以及血管的結構，尤其在觀察肺靜脈的空間走行、與周圍血管之間的關系以及追蹤肺靜脈回流的異常途徑等方面，均能獲得比二維超聲更多、更精準的信息，為產前診斷提供重要的輔助信息。
4.1 常規超聲心動圖診斷
目前產前篩查主要應用胎兒心臟橫斷面掃查方法，包括胎兒上腹部橫斷面、四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面及三血管-氣管切面等。四腔心切面是胎兒心臟檢查的重要切面，掃查該切面時應註意觀察左心房壁是否存在肺靜脈切跡，同時觀察左心房壁後方與降主動脈之間是否存在異常管狀回聲。正常情況下左心房壁均可觀察到肺靜脈與之連接的肺靜脈切跡，而左心房後壁緊臨降主動脈，兩者之間若出現異常管狀回聲，則高度懷疑APVC的可能。對於產前篩查懷疑APVC的胎兒應進行系統胎兒超聲心動圖檢查，通常需結合CDFI進行掃查，需將血流速度標尺降至20 cm/s左右以便更好地觀察靜脈血流。
在四腔心切面上觀察到左、右肺靜脈在左心房後方與降主動脈匯合，同時未發現有肺靜脈直接匯入左心房，則可確診TAPVC。此時需要進一步連續掃查，觀察肺靜脈匯合後所形成的共同肺靜脈幹的走行、方向及引流終點。若共同肺靜脈幹在心房頂部匯入右心房或引流至冠狀靜脈竇進入右心房，則為心內型APVC；若共同肺靜脈幹血流方向流向頭側，匯入左側頭臂靜脈或上腔靜脈，則可診斷為心上型APVC，此時，胎兒上腔靜脈明顯增寬；若共同肺靜脈幹與降主動脈血流方向同向，則為心下型APVC，此時下腔靜脈內徑增寬，部分病例可探及共同肺靜脈幹與肝門靜脈或下腔靜脈匯合。通常在四腔心切面看到至少有1條肺靜脈流入左心房時，則可排除TAPVC，通常超聲醫師都可以判斷。由於肺靜脈的解剖學特點，右上肺靜脈緊靠右心房的頂部匯入左心房，左上肺靜脈遠離降主動脈並且斜行匯入左心房，右下肺靜脈從右心房的後方匯入左心房，左下肺靜脈緊靠降主動脈並且垂直匯入左心房，同時顯示4條肺靜脈匯入左心房非常困難，因此診斷PAPVC很困難。此外，若胎兒存在上腔靜脈增寬、下腔靜脈增寬或冠狀靜脈竇增寬等異常征象時，應考慮APVC的可能性，此時應進一步明確左、右肺靜脈是否直接匯入左心房，若發現有一側肺靜脈不能匯入左心房，則需要對其走行進行連續掃查，追蹤其引流路徑及終點。
4.2B-Flow和HD-Flow技術
在常規胎兒超聲心動圖檢查時，除CDFI以外，還有B-Flow和HD-Flow等新興血流成像技術，這些技術的出現有助於APVC的產前診斷。B-Flow技術可以增強血流的微弱信號，很好地顯示微小血管血流，因其直接用灰階顯示血管內流動的血液微粒，不受角度依賴，避免瞭CDFI中的混疊、外溢。HD-Flow技術因其具有雙向能量多普勒和雙側多普勒編碼等特點，可以很好地顯示血流方向和密度信息。該技術與CDFI相比，對微小血管的敏感度更高，而且能夠有效地抑制彩色血流外溢，因此可以很好地顯示肺靜脈匯入左心房的情況。
4.3 三維超聲成像技術
近年來，三維超聲在產前篩查中的應用日趨廣泛。時間-空間復合成像（spatio-temporalimagecorrelation，STIC）技術是三維超聲的代表，其通過采集胎兒心臟的三維容積數據，並且對這些容積數據進行離線分析，可以顯示出心臟的任意切面。STIC技術可以和多種血流成像技術聯合應用。吳紅梅等的研究應用STIC聯合B-Flow技術，清晰顯示低速肺靜脈的走行以及與周圍組織的空間位置關系，可獲取較二維超聲更豐富的信息，有助於APVC的診斷。Zhang等的研究結果證實瞭該聯合技術可以較好地觀察32周以前的胎兒正常肺靜脈，是產前觀察胎兒肺靜脈的補充方法，但是32周後，由於肋骨聲影以及胎兒運動等因素的影響，肺靜脈顯示效果欠佳，這也是三維STIC技術的局限性。劉鯤等在研究中應用STIC聯合HD-Flow技術，根據肺靜脈和降主動脈、房間隔及心耳等的位置關系，對肺靜脈進行準確定位，證實瞭該聯合技術有助於顯示肺靜脈本身以及其與周圍組織結構的空間關系，可以作為產前診斷APVC的重要輔助手段。
5.APVC的鑒別診斷及合並畸形
5.1 三房心
胎兒時期，三房心超聲表現為左心房內的異常膜狀樣回聲，膜狀回聲處存在交通口，CDFI在該交通口的血流呈花色信號，而心內型APVC的共同靜脈幹的血流進入冠狀靜脈竇的速度較快，也呈花色信號，因此難以鑒別。但是，三房心的肺靜脈均流入左心房，是其與APVC鑒別的主要要點。
5.2 永存左上腔靜脈
APVC在三血管-氣管切面時，肺動脈的左側可見一異常血管回聲，為垂直靜脈，而永存左上腔靜脈在三血管-氣管切面也位於肺動脈的左側，因此診斷時容易混淆。然而，垂直靜脈是遠離心臟的血流方向，而永存左上腔靜脈是回流心臟的血流方向，兩者的血流方向相反，這是兩者鑒別的關鍵。同時，永存左上腔靜脈的肺靜脈均流入左心房，這也是主要鑒別要點。
5.3 合並畸形
僅少數APVC孤立發生，APVC常合並室間隔缺損、單心房、單心室等其他心內畸形。APVC也常合並內臟異位綜合征，通常以右心房異構、無脾綜合征多見，其中APVC合並無脾綜合征的發生率可達50%。因此，超聲診斷APVC後仍應仔細排查是否存在其他畸形，以全面評估胎兒預後。
綜上所述，APVC是一種高致死率的先天性心臟病，產前準確診斷能為產後手術方式的選擇和預後判斷提供重要依據，要合理應用CDFI及三維超聲技術，提高APVC的產前診斷率。
來源：中國醫學影像學雜志2017年第25卷第5期
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產前超聲檢查胎兒肺靜脈異位引流的研究進展
作者：孫雪，張穎，王彧，張東雨，雷文嘉，胡古月，中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科
肺靜脈異位引流（anomalouspulmonaryvenousconnection，APVC）是一組非常嚴重的先天性心臟病，占活產兒先天性心臟病的5.8%。根據異常連接的肺靜脈數量，通常可將其分為完全型和部分型，前者占30%~40%，後者占60%~70%。完全型肺靜脈異位引流（totalanomalouspulmonaryvenousconnection，TAPVC）是指所有肺靜脈不直接匯入左心房，而與右心房或體靜脈系統連接的一種先天性畸形。部分型肺靜脈異位引流（partialtotalanomalouspulmonaryvenousconnection，PAPVC）是指4支肺靜脈中1~3支未與左心房直接連接，而與右心房或體靜脈相連的一種先天性畸形。在產前胎兒心臟超聲檢查中要排除TAPVC，必須至少顯示1條肺靜脈匯入左心房，要排除PAPVC則需要顯示4條肺靜脈全部匯入左心房。
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1.APVC的形成
胚胎4~5周時，原始肺靜脈叢逐步融合形成共同肺靜脈幹，並與原始左心房後壁連接。胚胎5~6周時，共同肺靜脈幹的肺端靜脈叢匯合形成左、右2支靜脈，隨即又各自發育形成2支靜脈，共4支肺靜脈。隨後，原始肺靜脈叢與內臟靜脈叢的連接退化吸收，共同肺靜脈幹與原始左心房融合形成左心房主體，4支肺靜脈血流入左心房。當共同肺靜脈幹發育不全、退化或者閉鎖時，原始肺靜脈叢與內臟靜脈叢的連接殘留，可發育為TAPVC和PAPVC。
主要分為4種情況：①肺靜脈與左前主靜脈的連接殘留，可通過垂直靜脈、冠狀靜脈竇引流至右心房；②肺靜脈與右前主靜脈的連接殘留，可通過右上腔靜脈引流至右心房；③肺靜脈與右上主靜脈的連接殘留，可通過奇靜脈引流至右心房；④肺靜脈與臍卵黃靜脈系統的連接殘留，可以通過一條較長的血管，穿過食管裂孔連接至門靜脈、靜脈導管、下腔靜脈及其他屬支並引流至右心房。
2.APVC的血流動力學特點
2.1 胎兒時期的血流動力學特點
妊娠早、中期，由於胎兒尚未建立呼吸，肺處於不張狀態，僅有很少一部分肺血流量通過肺靜脈回流入左心房，大部分血流量通過動脈導管進入體循環。因為胎兒期均通過母體的胎盤進行血氧交換，所以即使存在APVC，通常也不會引起嚴重的血流動力學改變，左、右心系統比例正常，因此診斷難度增大。妊娠晚期，左、右心室進入肺組織的血流量增多，肺血流量逐漸增加，在右心系統中所占的排血量也逐漸增多，因此妊娠晚期APVC的胎兒右心系統較左心系統比例增大。
2.2 新生兒時期的血流動力學特點
新生兒期，隨著動脈導管生理性閉合，肺組織膨脹，左心系統占優勢，此時TAPVC患兒的左心房內無肺靜脈血液回流，因此會合並房間隔缺損或者卵圓孔未閉的右向左分流交通，以保證存活，分流量越大，兩側心房之間的壓力差越小，左心系統得到的混合血越多，有利於降低肺靜脈壓力和肺動脈阻力，否則早期即可出現肺動脈高壓。根據異位引流的肺靜脈數量、連接部位、肺靜脈阻塞程度、合並房間隔缺損等畸形，PAPVC患兒的癥狀和體征差異很大。多數患兒肺靜脈血流大量流入右心房，若合並肺靜脈梗阻和呼吸道感染等並發癥，早期極易出現難以控制的肺水腫、肺動脈高壓、體循環灌註不足，導致進行性低氧血癥等循環衰竭。
3.APVC的分型
3.1TAPVC的分型
Darling分型：①心上型：共同靜脈幹可以經垂直靜脈匯入左頭臂靜脈、奇靜脈進入上腔靜脈，亦可以直接連接上腔靜脈，最後匯入右心房；②心內型：共同靜脈幹可以直接匯入右心房或者通過冠狀靜脈竇至右心房；或4支肺靜脈分別直接匯入右心房；③心下型：共同靜脈幹可以通過門靜脈或者靜脈導管等其他靜脈連接下腔靜脈，最後匯入右心房；④混合型：同時包括上述2種甚至多種連接方式及引流途徑。
3.2PAPVC的分型
Brody分型，分為5型：①A型：右肺靜脈流入右上腔靜脈，最後進入右心房；②B型：右肺靜脈直接流入右心房；③C型：左肺靜脈通過垂直靜脈流經左頭臂靜脈和右上腔靜脈，最後進入右心房；④D型：左肺靜脈通過冠狀靜脈竇進入右心房；⑤E型（混合型）：存在上述2種或者2種以上異位連接類型。
4.APVC的超聲診斷
近年來，胎兒超聲心動圖檢查已成為產前診斷APVC最主要的技術。通過二維和彩色多普勒血流顯像（CDFI）對APVC進行診斷，多數情況下的圖像質量可以滿足臨床診斷的需要，是目前產前診斷APVC的重要方法。二維灰階血流成像（B-flowimaging，B-Flow）和高分辨率血流成像（highdefinitionflowimaging，HD-Flow）等血流成像技術是二維診斷的補充。三維超聲是產前篩查胎兒先天性心臟病的新方法，它可以更直觀、完整地顯示胎兒心臟以及血管的結構，尤其在觀察肺靜脈的空間走行、與周圍血管之間的關系以及追蹤肺靜脈回流的異常途徑等方面，均能獲得比二維超聲更多、更精準的信息，為產前診斷提供重要的輔助信息。
4.1 常規超聲心動圖診斷
目前產前篩查主要應用胎兒心臟橫斷面掃查方法，包括胎兒上腹部橫斷面、四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面及三血管-氣管切面等。四腔心切面是胎兒心臟檢查的重要切面，掃查該切面時應註意觀察左心房壁是否存在肺靜脈切跡，同時觀察左心房壁後方與降主動脈之間是否存在異常管狀回聲。正常情況下左心房壁均可觀察到肺靜脈與之連接的肺靜脈切跡，而左心房後壁緊臨降主動脈，兩者之間若出現異常管狀回聲，則高度懷疑APVC的可能。對於產前篩查懷疑APVC的胎兒應進行系統胎兒超聲心動圖檢查，通常需結合CDFI進行掃查，需將血流速度標尺降至20 cm/s左右以便更好地觀察靜脈血流。
在四腔心切面上觀察到左、右肺靜脈在左心房後方與降主動脈匯合，同時未發現有肺靜脈直接匯入左心房，則可確診TAPVC。此時需要進一步連續掃查，觀察肺靜脈匯合後所形成的共同肺靜脈幹的走行、方向及引流終點。若共同肺靜脈幹在心房頂部匯入右心房或引流至冠狀靜脈竇進入右心房，則為心內型APVC；若共同肺靜脈幹血流方向流向頭側，匯入左側頭臂靜脈或上腔靜脈，則可診斷為心上型APVC，此時，胎兒上腔靜脈明顯增寬；若共同肺靜脈幹與降主動脈血流方向同向，則為心下型APVC，此時下腔靜脈內徑增寬，部分病例可探及共同肺靜脈幹與肝門靜脈或下腔靜脈匯合。通常在四腔心切面看到至少有1條肺靜脈流入左心房時，則可排除TAPVC，通常超聲醫師都可以判斷。由於肺靜脈的解剖學特點，右上肺靜脈緊靠右心房的頂部匯入左心房，左上肺靜脈遠離降主動脈並且斜行匯入左心房，右下肺靜脈從右心房的後方匯入左心房，左下肺靜脈緊靠降主動脈並且垂直匯入左心房，同時顯示4條肺靜脈匯入左心房非常困難，因此診斷PAPVC很困難。此外，若胎兒存在上腔靜脈增寬、下腔靜脈增寬或冠狀靜脈竇增寬等異常征象時，應考慮APVC的可能性，此時應進一步明確左、右肺靜脈是否直接匯入左心房，若發現有一側肺靜脈不能匯入左心房，則需要對其走行進行連續掃查，追蹤其引流路徑及終點。
4.2B-Flow和HD-Flow技術
在常規胎兒超聲心動圖檢查時，除CDFI以外，還有B-Flow和HD-Flow等新興血流成像技術，這些技術的出現有助於APVC的產前診斷。B-Flow技術可以增強血流的微弱信號，很好地顯示微小血管血流，因其直接用灰階顯示血管內流動的血液微粒，不受角度依賴，避免瞭CDFI中的混疊、外溢。HD-Flow技術因其具有雙向能量多普勒和雙側多普勒編碼等特點，可以很好地顯示血流方向和密度信息。該技術與CDFI相比，對微小血管的敏感度更高，而且能夠有效地抑制彩色血流外溢，因此可以很好地顯示肺靜脈匯入左心房的情況。
4.3 三維超聲成像技術
近年來，三維超聲在產前篩查中的應用日趨廣泛。時間-空間復合成像（spatio-temporalimagecorrelation，STIC）技術是三維超聲的代表，其通過采集胎兒心臟的三維容積數據，並且對這些容積數據進行離線分析，可以顯示出心臟的任意切面。STIC技術可以和多種血流成像技術聯合應用。吳紅梅等的研究應用STIC聯合B-Flow技術，清晰顯示低速肺靜脈的走行以及與周圍組織的空間位置關系，可獲取較二維超聲更豐富的信息，有助於APVC的診斷。Zhang等的研究結果證實瞭該聯合技術可以較好地觀察32周以前的胎兒正常肺靜脈，是產前觀察胎兒肺靜脈的補充方法，但是32周後，由於肋骨聲影以及胎兒運動等因素的影響，肺靜脈顯示效果欠佳，這也是三維STIC技術的局限性。劉鯤等在研究中應用STIC聯合HD-Flow技術，根據肺靜脈和降主動脈、房間隔及心耳等的位置關系，對肺靜脈進行準確定位，證實瞭該聯合技術有助於顯示肺靜脈本身以及其與周圍組織結構的空間關系，可以作為產前診斷APVC的重要輔助手段。
5.APVC的鑒別診斷及合並畸形
5.1 三房心
胎兒時期，三房心超聲表現為左心房內的異常膜狀樣回聲，膜狀回聲處存在交通口，CDFI在該交通口的血流呈花色信號，而心內型APVC的共同靜脈幹的血流進入冠狀靜脈竇的速度較快，也呈花色信號，因此難以鑒別。但是，三房心的肺靜脈均流入左心房，是其與APVC鑒別的主要要點。
5.2 永存左上腔靜脈
APVC在三血管-氣管切面時，肺動脈的左側可見一異常血管回聲，為垂直靜脈，而永存左上腔靜脈在三血管-氣管切面也位於肺動脈的左側，因此診斷時容易混淆。然而，垂直靜脈是遠離心臟的血流方向，而永存左上腔靜脈是回流心臟的血流方向，兩者的血流方向相反，這是兩者鑒別的關鍵。同時，永存左上腔靜脈的肺靜脈均流入左心房，這也是主要鑒別要點。
5.3 合並畸形
僅少數APVC孤立發生，APVC常合並室間隔缺損、單心房、單心室等其他心內畸形。APVC也常合並內臟異位綜合征，通常以右心房異構、無脾綜合征多見，其中APVC合並無脾綜合征的發生率可達50%。因此，超聲診斷APVC後仍應仔細排查是否存在其他畸形，以全面評估胎兒預後。
綜上所述，APVC是一種高致死率的先天性心臟病，產前準確診斷能為產後手術方式的選擇和預後判斷提供重要依據，要合理應用CDFI及三維超聲技術，提高APVC的產前診斷率。
來源：中國醫學影像學雜志2017年第25卷第5期
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